udělení plné moci
k vyzvednutí voličského průkazu

pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky v roce 2013

V Trutnově dne	

Já, jméno a příjmení		

Datum narození		

Trvalý pobyt		

zmocňuji tímto

Jméno a příjmení		

Datum narození		

Trvalý pobyt		

Č. občanského průkazu		

aby na základě mé žádosti o vydání voličského průkazu pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky převzal(a) od Městského úřadu Trutnov můj voličský průkaz.

Výše uvedené zmocnění v plném rozsahu přijímám.

	…………………………….	…………………………….
	podpis zmocněnce	úředně ověřený podpis žadatele
		o voličský průkaz

upozornění:
podle § 8, odst. 2 písm. f) zák. č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, je ověření podpisu osvobozeno od povinnosti hradit správní poplatek