Příloha č. 18 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

Městský úřad Trutnov, odbor životního prostředí
                           Slovanské náměstí 165		
                                                                   Trutnov 
                                                               541 16

Žádost o povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových pro potřeby jednotlivých občanů (domácností) a o stavební povolení k domovní čistírně odpadních vod potřebné k takovému vypouštění1)
[§ 8 odst. 1 písm. c) a § 15 vodního zákona]
1.	Žadatel 2)
Jméno, popřípadě jména, příjmení    ..................................................
Adresa místa pobytu      .............................................................
......................................................................................
Adresa pro doručování .................................................................
Datum narození   ............................
Telefon .....................................
E-mail   ...................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne

1a.  Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2.	Údaje o místu vypouštění odpadních vod do vod povrchových
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí3)	..................................
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:         ano       ne)     

V případě, že se vypouštění odpadních vod týká vodního toku
Název vodního toku	..................................
Kilometráž výpusti	..................................

3.	Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do vod povrchových
Čistírna odpadních vod (název – typ)	..................................
Způsob čištění		.................................
Počet napojených EO4)	..................................
Navrhovaný způsob měření objemu a jakosti vypouštěných vod (zejména četnost,              typ vzorku)   
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.	Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno5)                ……...................... 

5.	Údaje o množství vypouštěných vod

prům._____________l.s-1				max.______________l.s-1

max._____________m3.měs-1			____________tis. m3.rok-1

	
6.	Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod v ukazatelích znečištění stanovených zvláštním právním předpisem6) (doplní se navrhované emisní limity jednotlivých ukazatelů znečištění včetně bilance), popřípadě dalších ukazatelích znečištění
	„p“	„m“
CHSKCr	 mg.l-1	 mg.l-1	
BSK5	 mg.l-1	 mg.l-1	 
NL	 mg.l-1	 mg.l-1	 
……….	 mg.l-1	 mg.l-1
(V případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti.)

 „p“ – 	přípustné koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod
„m“ – 	maximální koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod 

7.	Název stavby	.....................................................

8.	Druh stavby (správný údaj označte křížkem)
	novostavba		změna dokončené stavby
9.	Předpokládaný termín	– dokončení stavby	..................
	– u dočasné stavby i dobu jejího trvání	..................
10.	Údaje o místu stavby
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................

11. Pozemky, které se mají použít pro výstavbu
Pozemek	Katastrální území		Vlastník a jeho adresa	
parc. č.	druh			

				

				
(V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

12. Sousední pozemky, včetně staveb na nich
Pozemek	Katastrální území	Vlastník a jeho adresa	Stavba	
parc. č.	druh				

					

					
	(V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

13.	Zpracovatel projektové dokumentace 
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul ...............................................
………………………………………………………………………………..
Adresa ..............................................................................
       Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ...........................

14.	Zhotovitel stavby ( je-li v době podání žádosti znám)
Název stavebního podnikatele  ……...................................................
………………………………………………………………………………..
Sídlo.................................................................................
IČO7) (bylo-li přiděleno)   …..........................................................	

15. Navrhovaná stavba
          	  je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu,
                doklad o tom je	   součástí projektové dokumentace
                                	   v příloze žádosti
          	  je v souladu se závaznými stanovisky dotčených orgánů,
                doklad o tom je   	   součástí projektové dokumentace
                                   	   v příloze žádosti

16. Územní rozhodnutí – územní souhlas 
ze dne ........................................ čj. ....................................................................................
vydal ...................................................................................................................................

17.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)
	(jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů místa vypouštění odpadních vod a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa vypouštění odpadních vod.
3.	Vyjádření příslušného správce vodního toku k požadovanému vypouštění odpadních vod, pokud se žádost týká tohoto vodního toku.
4.	Územní rozhodnutí (s doložkou nabytí právní moci) nebo územní souhlas.
5.		Souhlas obecného stavebního úřadu příslušného k vydání územního rozhodnutí, který ověřuje dodržení jeho podmínek, ve smyslu § 15 odst. 2 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů. Jestliže se nevydává územní rozhodnutí ani územní souhlas, postačí vyjádření obecného stavebního úřadu o souladu navrhované stavby se záměry územního plánování.
6.	Doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření  anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud vodoprávní úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí.	 
7.	Projektová dokumentace stavby ve dvou vyhotoveních; není-li stavebním úřadem obecní úřad v místě stavby, ve třech vyhotoveních; pokud stavebník není vlastníkem stavby, připojuje se jedno další vyhotovení projektové dokumentace. V případě, že se povolované vodní dílo týká hraničních vod, předloží se projektová dokumentace v počtu stanoveném v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána.
8.	Plán kontrolních prohlídek stavby.
9.	Údaje o splnění požadavků dotčených orgánů.
10.	Doklady o jednání s účastníky řízení (byla-li předem vedena). 
11.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují jiné právní předpisy8).

Závazná stanoviska dotčených orgánů:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů …………………..………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
	jiné ……………………………….………………………………………………………………………

12.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Před vydáním stavebního povolení je nutné předložit doklad o úhradě správního poplatku ve výši dané zákonem č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů. Správní poplatek je třeba uhradit místně a věcně příslušnému vodoprávnímu úřadu.
2)	Žadatel je fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. Uvede se jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
3)	Uvede se parcelní číslo pozemku, na kterém je umístěn výpustní objekt.
4)	Ekvivalentní obyvatel (EO) je definovaný produkcí znečištění 60g BSK5 za den (BSK5 – biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace). Zatížení vyjádřené v počtu ekvivalentních obyvatel se vypočítává z maximálního průměrného týdenního zatížení vstupu do čistírny odpadních vod během roku, s výjimkou neobvyklých situací, jako jsou např. silné deště a povodně.
5)	Doba – povolení k vypouštění odpadních vod, nemůže být vydáno na dobu delší než 10 let (§ 9 odst. 2 zákona o vodách).
6)	Nařízení vlády č. 61/2003 Sb., o ukazatelích a hodnotách přípustného znečištění povrchových vod a odpadních vod, náležitostech povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových a do kanalizací a o citlivých oblastech, ve znění pozdějších předpisů.
	Emisní limity mohou být mimo koncentračních jednotek stanoveny rovněž
•	minimální účinností čištění v čistírně odpadních vod v %,
•	množstvím vypouštěného znečištění za určité období,
•	poměrným množstvím vypouštěného znečištění vyjádřeným poměrem jednotky hmotnosti na jednotku hmotnosti látky nebo suroviny použité při výrobě nebo výrobku.
7)	IČO – identifikační číslo osoby – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí                       IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů).
8)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.